Viewing file:  AccHistory.php (31.22 KB) -rw-r--r--
Select action/file-type:
 (+) |  (+) |  (+) | Code (+) | Session (+) |  (+) | SDB (+) |  (+) |  (+) |  (+) |  (+) |  (+) |
<?php
include("../include/Function.php");
include("../include/FunctionDB.php");
include("admin_menu.php");
ConnectDB();
$sql = "SELECT * FROM personal_tb WHERE Username='$Username'";
$res = mysql_query($sql);
$rs = mysql_fetch_array($res);
$sql ="select * From personal_den_tb";
$result = mysql_query($sql);
$rs = mysql_fetch_array($result);
?>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=TIS-620">
<script language="JavaScript" type="text/JavaScript">
function browse()
{
form1.Imag1.src = form1.Img1.value;
}
function MM_reloadPage(init) { //reloads the window if Na v4 resized
if (init==true) with (navigator) {if ((appName=="Netscape")&&(parseInt(appVersion)==4)) {
document.MM_pgW=innerWidth; document.MM_pgH=innerHeight; onresize=MM_reloadPage; }}
else if (innerWidth!=document.MM_pgW || innerHeight!=document.MM_pgH) location.reload();
}
MM_reloadPage(true);
//-->
function chk(c){
if (c.checked){
document.all.Soulmate.disabled=true;
document.all.Total_child.disabled=true;
}
else{
document.all.Soulmate.disabled=false;
document.all.Total_child.disabled=false;
}
}
var highlightcolor="lightyellow"
var ns6=document.getElementById&&!document.all
var previous=''
var eventobj
//Regular expression to highlight only form elements
var intended=/INPUT|TEXTAREA|SELECT|OPTION/
//Function to check whether element clicked is form element
function checkel(which){
if (which.style&&intended.test(which.tagName)){
if (ns6&&eventobj.nodeType==3)
eventobj=eventobj.parentNode.parentNode
return true
}
else
return false
}
//Function to highlight form element
function highlight(e){
eventobj=ns6? e.target : event.srcElement
if (previous!=''){
if (checkel(previous))
previous.style.backgroundColor=''
previous=eventobj
if (checkel(eventobj))
eventobj.style.backgroundColor=highlightcolor
}
else{
if (checkel(eventobj))
eventobj.style.backgroundColor=highlightcolor
previous=eventobj
}
}
function handleEnter (field, event) {
var keyCode = event.keyCode ? event.keyCode : event.which ? event.which : event.charCode;
if (keyCode == 13) {
var i;
for (i = 0; i < field.form.elements.length; i++)
if (field == field.form.elements[i])
break;
i = (i + 1) % field.form.elements.length;
field.form.elements[i].focus();
return false;
}
else
return true;
}
</script>
<table width="740" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td><br><fieldset>
<legend><font size="2" color="<?php echo $GLOBALS["COLOR_FONT_3"]; ?>"><a href="index.php" >หน้าหลัก</a> <img src="../picture/ico3.gif" width="10" height="10" border="0" align="absmiddle">แบบฟอร์มกรอประวัติข้อมูลคนไข้</font></legend>
<label><div align="center">
<form action="InsertHistory.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name="form1" id="form1">
<table width="88%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1" bordercolor="#CCCCCC" style="border:1px solid gray">
<tr bordercolor="#CCCCCC" bgcolor="#CFE0F5">
<td colspan="3"><div align="center"><font color="#003366" size="3" face="Tahoma"><strong>แบบฟอร์มประวัติคนไข้</strong></font></div></td>
</tr>
<tr bgcolor="#B6D0F1" background="../Image/centerpix.gif" >
<td height="22" colspan="3" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><strong><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">ประวัติส่วนตัว</font></strong></div></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td height="100%" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">วันที่เข้าทำการรักษา</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"><font color="#FF0000" size="3" face="Tahoma"> *</font></td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">วันที่
<select name="mDate1" id="mDate1" class="select" onkeypress="return handleEnter(this, event)" >
<? getDay1to31();?>
</select>
เดือน
<select name="mMonth1" id="mMonth1" class="select" onkeypress="return handleEnter(this, event)">
<? getThaiMonth();?>
</select>
ปี พ.ศ.
<input name="mYear1" type="text" class="d" id="mYear1" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="4" maxlength="4" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">HN</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="HN_code" type="text" class="d" id="HN_code" onmouseover="ddrivetip('ช่องนี้คือเลขที่บัตรประจำตัวตัวเลข 6 หลัก','#FFE7CE', 300)"
onmouseout="hideddrivetip()" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="6" maxlength="6"; /></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Citizen_id" type="text" class="d" id="Citizen_id" onmouseover="ddrivetip('ช่องนี้คือเลขที่บัตรประจำตัวประชาชน 13 หลักตัวเลข','#FFE7CE', 300)"
onmouseout="hideddrivetip()" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="13" maxlength="13"; />
<span class="style19"><font size="2" face="Tahoma">*หรือเลขที่บัตรประประกันสังคม</font></span> </td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td height="100%" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">สถานพยาบาลผู้ประกัน</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"><font color="#FF0000" size="3" face="Tahoma"> *</font></td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Hostpital" type="radio" value="1" />
<span class="style19"><font size="2" face="Tahoma">ร.พ ชลบุรี
<input name="Hostpital" type="radio" value="2" />
ร.พ เอกชล </font></span> </td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td width="23%" height="100%" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">คำนำหน้า</font></div></td>
<td width="2%" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#FF0000" size="3" face="Tahoma">*</font></div></td>
<td width="75%" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="First_name" value="นาย" onkeypress="return handleEnter(this, event)">
นาย
<input type="radio" name="First_name" value="นางสาว" onkeypress="return handleEnter(this, event)">
นางสาว
<input type="radio" name="First_name" value="นาง" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
นาง
<input type="radio" name="First_name" value="ดช." onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
ดช
<input type="radio" name="First_name" value="ดญ." onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
ดญ. </font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">ชื่อ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#FF0000" size="3" face="Tahoma">*</font></div></td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="Tahoma">
<input name="Name" type="text" class="d" id="Name" onkeypress="return handleEnter(this,event)" size="20">
นามสกุล </font> <font size="2" face="Tahoma">
<input name="Lastname" type="text" class="d" id="Lastname" onkeypress="return handleEnter(this,event)" size="20" />
<font color="#FF0000"> (ภาษาไทย) </font></font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">วัน/เดือน/ปีเกิด</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">วันที่
<select name="mDate" id="mDate" class="select" onkeypress="return handleEnter(this, event)" >
<? getDay1to31();?>
</select>
เดือน
<select name="mMonth" id="mMonth" class="select" onkeypress="return handleEnter(this, event)">
<? getThaiMonth();?>
</select>
ปี พ.ศ.
<input name="mYear" type="text" class="input" id="mYear" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="4" maxlength="4" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" bgcolor="#ECF5FF"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">เพศ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2">
<input type="radio" name="Sex" value="หญิง" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
<font color="#003366" size="2" face="Tahoma">หญิง</font><font color="#000000">
<input type="radio" name="Sex" value="ชาย" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
</font></font><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">ชาย</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">เชื้อชาติ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Nationality" type="text" class="d" id="Nationality" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="5" maxlength="10" />
<font color="#003366" size="2" face="Tahoma">สัญชาติ
<input name="Nation" type="text" class="d" id="Nation" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="5" maxlength="10" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">ศาสนา</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="Religion" value="พุทธ" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
พุทธ
<input type="radio" name="Religion" value="คริสต์" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
คริสต์
<input type="radio" name="Religion" value="อิสลาม" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
อิสลาม
<input type="radio" name="Religion" value="อื่นๆ" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
อื่นๆ</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">อายุ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="MS Sans Serif, Tahoma, sans-serif">
<input name="Age" type="text" class="d" id="Age" size="2" maxlength="2" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">ภูมิลำเนา
/ ที่อยู่</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"><font size="1" face="Tahoma"> </font></td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" bgcolor="#ECF5FF"><font size="1" face="Tahoma">
<textarea name="Address" cols="40" rows="4" class="d" onmouseover="ddrivetip('ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวบัตรประชาชน หรือที่อยู่ปัจจุบัน','#DFDFFF', 300)";
onmouseout="hideddrivetip()"></textarea>
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">จังหวัด</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="Tahoma"><span class="style1"><strong><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">
<select name="ProvinceId" id="ProvinceId" class="input1">
<?php
$strSQL1 = "SELECT * FROM province Order By ProvinceId ";
$result1 = mysql_query($strSQL1);
while( $rs1 = mysql_fetch_array($result1))
{
echo"<option value=\"$rs1[ProvinceId]\" ><b>$rs1[ProvinceName]</b></option>\n";
}
?>
</select>
</font></strong></span></font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">รหัสไปรษณีย์</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Zipcode" type="text" class="d" id="Zipcode" size="5" maxlength="5" /></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">เบอร์โทรที่บ้าน</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" bgcolor="#CDDFF5"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">
<input name="Phone" type="text" class="input" id="Phone" size="10" maxlength="10" />
</font><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">มือถือ</font><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">
<input name="Mobile" type="text" class="d" id="Mobile" size="10" maxlength="10" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">อาชีพ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font size="2" face="MS Sans Serif, Tahoma, sans-serif">
<select name="Work" class="d" id="Work" >
<option value="" selected="selected">เลือกอาชีพ</option>
<option value="นักเรียน/นักศึกษา">นักเรียน/นักศึกษา</option>
<option value="ธุรกิจส่วนตัว">ธุรกิจส่วนตัว</option>
<option value="แพทย์/พยาบาล">แพทย์/พยาบาล</option>
<option value="ครู/อาจารย์">ครู/อาจารย์</option>
<option value="นักกฎหมาย/ทนายความ">นักกฎหมาย/ทนายความ</option>
<option value="คอมพิวเตอร์">คอมพิวเตอร์</option>
<option value="วิศวกร/ช่าง">วิศวกร/ช่าง</option>
<option value="พนักงานบัญชี/การเงิน">พนักงานบัญชี/การเงิน</option>
<option value="การตลาด/การขาย">การตลาด/การขาย</option>
<option value="รับราชการ">รับราชการ</option>
<option value="ที่ปรึกษา">ที่ปรึกษา</option>
<option value="พนักงานรัฐวิสาหกิจ">พนักงานรัฐวิสาหกิจ</option>
<option value="ผู้บริหาร/ผู้จัดการ">ผู้บริหาร/ผู้จัดการ</option>
<option value="พนักงานทั่วไป">พนักงานทั่วไป</option>
<option value="บริการท่องเที่ยว">บริการท่องเที่ยว</option>
<option value="ออกแบบ/ดีไซน์">ออกแบบ/ดีไซน์</option>
<option value="พนักงานโรงงาน">พนักงานโรงงาน</option>
<option value="นักวิชาการ/นักวิจัยค้นคว้า">นักวิชาการ/นักวิจัยค้นคว้า</option>
<option value="ว่างงาน">ว่างงาน</option>
<option value="ไม่ได้ทำงาน">ไม่ได้ทำงาน</option>
<option value="อื่นๆ">อื่นๆ</option>
</select>
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">การศึกษา</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" bgcolor="#CDDFF5"><font size="2" face="MS Sans Serif, Tahoma, sans-serif">
<select name="Education" class="d" id="Education" >
<option selected="selected" value="">เลือกระดับการศึกษา</option>
<option value="ประถมศึกษา">ประถมศึกษา</option>
<option value="มัธยมศึกษาตอนต้น">มัธยมศึกษาตอนต้น</option>
<option value="มัธยมศึกษาตอนปลาย">มัธยมศึกษาตอนปลาย</option>
<option value="อาชีวศึกษา / สายอาชีพ">อาชีวศึกษา / สายอาชีพ</option>
<option value="ปริญญาตรี">ปริญญาตรี</option>
<option value="ปริญญาโท">ปริญญาโท</option>
<option value="สูงกว่าปริญญาโท">สูงกว่าปริญญาโท</option>
</select>
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center" class="style1"><font size="2" face="Tahoma">E-mail</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Email_name" type="text" class="d" id="Email_name" size="20" maxlength="30" /></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CDDFF5">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#993333" size="2" face="Tahoma"><strong>ในกรณีที่เป็นเด็ก</strong></font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"> </td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF" >
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font size="2" face="Tahoma">สถานภาพ
บิดา - มารดา</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="43%"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="Status2" value="มีชีวิตอยู่" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
มีชีวิตอยู่
<input type="radio" name="Status2"value="ถืงแก่กรรม" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
ถึงแก่กรรม</font></td>
<td width="57%"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="Status3" value="มีชีวิตอยู่" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
มีชีวิตอยู่
<input type="radio" name="Status3"value="ถืงแก่กรรม" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
ถึงแก่กรรม</font></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF" >
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">ชื่อ
- นามสกุล บิดา</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="45%" height="22"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">
<input name="Father_name" type="text" class="d" id="Father_name" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="30" />
</font><font size="2" face="Tahoma"> </font></td>
<td width="55%"><font size="2" face="Tahoma"> </font><font color="#000000" size="2" face="Tahoma"> มารดา
<input name="Mother_name" type="text" class="d" id="Mother_name2" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="30" />
</font></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">เบอร์โทรผู้ปกครอง</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><font color="#000000" size="2" face="Tahoma">
<input name="Phone_1" type="text" class="d" id="Phone_1" size="10" maxlength="10" />
มือถือ
<input name="Mobile_1" type="text" class="d" id="Mobile_1" size="10" maxlength="10" />
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font size="2" face="Tahoma">E-mail</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><input name="Email_1" type="text" class="d" id="Email_1" size="20" /></td>
</tr>
<tr bgcolor="#B6D0F1" >
<td height="23" colspan="3" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" ><div align="center">
<div align="center"></div>
<div align="center"><font color="#FFFFFF" size="2" face="Tahoma"><strong><font color="#003366"> </font></strong></font> <font color="#003366"><strong><font size="2" face="Tahoma">ประวัติทางการแพทย์</font></strong></font></div></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td colspan="3" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1">
<tr>
<td> </td>
<td colspan="3"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคหัวใจ" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคหัวใจ
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคเบหวาน " onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคเบาหวาน
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคเลือด" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคเลือด
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคหอบหืด" />
โรคหอบหืด</font></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center"><font size="2" face="Tahoma"> </font></div></td>
<td colspan="3"><font size="2" face="Tahoma">
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคความดันโลหิตสูง" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคความดันโลหิตสูง
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคไวรัสตับอักเสบ" onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคไวรัสตับอักเสบ
<input type="radio" name="Degree_code" value="โรคอื่นๆ " onkeypress="return handleEnter(this, event)" />
โรคอื่นๆ ระบุ </font><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">
<input name="Club_nid" type="text" class="d" id="Club_nid" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="20" />
</font><font size="2" face="MS Sans Serif, Tahoma, sans-serif"> </font></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td width="8%"><div align="center"><span class="style10"><span class="style11"><font face="Tahoma"> </font></span></span></div></td>
<td colspan="3"><font size="2" face="Tahoma"> ุ</font> <font size="2" face="Tahoma"><span class="style1"><span class="style10"><span class="style11"><font color="#FF0000" face="Tahoma">*</font> </span></span><span class="style13">ทันตแพทย์ผู้ทำการรักษา </span><strong><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">
<select name="Teacher_code" id="Teacher_code" class="d">
<?php
$strSQL2 = "SELECT * FROM personal_tb Where Dentis_code ='01' ";
$result2 = mysql_query($strSQL2);
while( $rs2 = mysql_fetch_array($result2))
{
echo"<option value=\"$rs2[Teacher_code]\" ><b>$rs2[First_name] $rs2[Teacher_name] $rs2[Teacher_lastname]</b></option>\n";
}
CloseDB();
?>
</select>
<input name="Group_4" type="radio" value="เคยมารักษาทันตกรรม" />
</font></strong></span><span class="style13"><font size="2" face="Tahoma">เคยมารักษาทันตกรรม</font></span></font> </td>
<td width="3%"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="22" colspan="5" background="../Image/centerpix.gif"><div align="center" class="style2"><font size="2" face="Tahoma">ประวัติการแพ้ยา </font></div></td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center"></div></td>
<td><div align="right" class="style3">
<div align="center"><font size="2" face="Tahoma"> 1.แพ้ยา</font>.</div>
</div></td>
<td><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">
<input name="Group_1" type="text" class="d" id="Group_1" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="30" />
</font></td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center"><font size="2" face="Tahoma"> </font></div></td>
<td><div align="center" class="style1"><font size="2" face="Tahoma">2.แพ้ยา</font>.</div></td>
<td><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">
<input name="Group_2" type="text" class="d" id="Group_2" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="30" />
</font><font size="2" face="Tahoma"> </font></td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center"><font size="2" face="Tahoma"> </font></div></td>
<td width="18%"><div align="center" class="style1"><font size="2" face="Tahoma">3.แพ้ยา</font>.</div></td>
<td width="45%"><font color="#000066" size="2" face="Tahoma">
<input name="Group_3" type="text" class="d" id="Group_3" onkeypress="return handleEnter(this, event)" size="30" />
</font><font size="2" face="Tahoma"> </font></td>
<td width="26%"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center"><font size="2" face="Tahoma"> </font></div></td>
<td><div align="center"></div></td>
<td><font color="#000066" size="2" face="Tahoma"> </font><font size="2" face="Tahoma"> </font></td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr bgcolor="#B6D0F1">
<td height="21" colspan="3" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC" background="../Image/centerpix.gif"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma"></font></div></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
<td height="101" nowrap="nowrap" bordercolor="#CCCCCC"><div align="center"><font color="#003366" size="2" face="Tahoma">รูปภาพ</font></div></td>
<td bordercolor="#CCCCCC"> </td>
<td nowrap="nowrap" bordercolor="#99CCFF"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td><div align="center"> <font face="Tahoma, MS Sans Serif">
<input name="Img1" type="file" id="Img1" onchange="browse()" />
</font></div></td>
<td><div align="left"><font face="Tahoma, MS Sans Serif"><img src=" " name="Imag1" width="100" height="100" id="Imag1" /> </font></div></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr bgcolor="#CFE0F5">
<td height="20" colspan="3"><div align="center">
<input type="submit" name="Submit" value=" เพิ่ม" />
<input type="reset" name="Reset" value=" ล้าง">
</div></td>
</tr>
</table>
</form>
<br>
<br>
</div></label>
</fieldset><br>
<font color="<?php echo $GLOBALS["COLOR_FONT_3"];?>" size="2"><b>หมายเหตุ :</b> ใช้เมาส์คลิกที่ชื่อ</font></td>
</tr>
</table>
|