110.164.51.230 - phpshell

!c99Shell v. 1.0 pre-release build #16!
Software: Apache/2.2.3 (CentOS). PHP/5.1.6 uname -a: Linux mx-ll-110-164-51-230.static.3bb.co.th 2.6.18-194.el5PAE #1 SMP Fri Apr 2 15:37:44 EDT 2010 i686 uid=48(apache) gid=48(apache) groups=48(apache) Safe-mode: OFF (not secure) /var/www/html/manage_22222/Dental/ drwxr-xr-x Free 52.36 GB of 127.8 GB (40.97%) Encoder Tools Proc. FTP brute Sec. SQL PHP-code Update Feedback Self remove Logout

!c99Shell v. 1.0 pre-release build #16!

Software: Apache/2.2.3 (CentOS). PHP/5.1.6

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r=highlightcolor previou
s=eventobj } }    functi
on handleEnter (field, e
vent) { var keyCode =
event.keyCode ? event.ke
yCode : event.which ? ev
ent.which : event.charCo
de; if (keyCode == 13)
{ var i; for (i =
0; i < field.form.eleme
nts.length; i++) if
(field == field.form.ele
ments[i]) break;
i = (i + 1) % field.for
m.elements.length; fi
eld.form.elements[i].foc
us(); return false;
}   else return true
; }     </script> <tabl
e width="740" border="0"
cellpadding="0" cellspa
cing="0"> <tr>   <td><
br><fieldset> <legend
><font size="2" color="<
?php echo $GLOBALS["COLO
R_FONT_3"]; ?>"><a href=
"index.php" >Л№йТЛЕСЎ</a
> <img src="../picture/i
co3.gif" width="10" heig
ht="10" border="0" align
="absmiddle">бєєїНГмБЎГН
»ГРЗСµФўйНБЩЕ¤№дўй</font
></legend> <label><di
v align="center">   <
form action="InsertHisto
ry.php" method="post" en
ctype="multipart/form-da
ta" name="form1" id="for
m1">     <table width
="88%" border="0" cellpa
dding="0" cellspacing="1
" bordercolor="#CCCCCC"
style="border:1px solid
gray">
<tr bordercolor="#CCCCC
C" bgcolor="#CFE0F5">
                  <td co
lspan="3"><div align="ce
nter"><font color="#0033
66" size="3" face="Tahom
a"><strong>бєєїНГмБ»ГРЗС
µФ¤№дўй</strong></font><
/div></td>
     </tr>
     <tr bgcolor="#B6D0F
1" background="../Image/
centerpix.gif" >
             <td height=
"22" colspan="3" nowrap=
"nowrap" bordercolor="#C
CCCCC"><div align="cente
r"><strong><font color="
#003366" size="2" face="
Tahoma">»ГРЗСµФКиЗ№µСЗ</
font></strong></div></td
>                   </tr
>                   <tr
bgcolor="#ECF5FF">
               <td heigh
t="100%" nowrap="nowrap"
bordercolor="#CCCCCC"><
div align="center"><font
color="#000066" size="2
" face="Tahoma">ЗС№·Хиаў
йТ·УЎТГГСЎЙТ</font></div
></td>
   <td bordercolor="#CCC
CCC"><font color="#FF000
0" size="3" face="Tahoma
"> *</font></td>
             <td nowrap=
"nowrap" bordercolor="#C
CCCCC"><font color="#000
000" size="2" face="Taho
ma">ЗС№·Хи
         <select name="m
Date1" id="mDate1" class
="select" onkeypress="re
turn handleEnter(this, e
vent)" >
             <? getDay1t
o31();?>
     </select>
             аґЧН№
                 <select
name="mMonth1" id="mMon
th1" class="select" onke
ypress="return handleEnt
er(this, event)">
                  <? get
ThaiMonth();?>
             </select>
                     »Х
ѕ.И.
   <input name="mYear1"
type="text" class="d" id
="mYear1" onkeypress="re
turn handleEnter(this, e
vent)" size="4" maxlengt
h="4" />
     </font></td>
            </tr>
            <tr bgcolor=
"#ECF5FF">
       <td nowrap="nowra
p" bordercolor="#CCCCCC"
><div align="center"><fo
nt color="#003366" size=
"2" face="Tahoma">HN</fo
nt></div></td>
           <td bordercol
or="#CCCCCC"> </td>
                     <td
nowrap="nowrap" borderc
olor="#CCCCCC"><input na
me="HN_code" type="text"
class="d" id="HN_code"
onmouseover="ddrivetip('
ЄиН§№Хй¤ЧНаЕў·ХиєСµГ»ГРЁ
УµСЗµСЗаЕў 6 ЛЕСЎ','#FFE
7CE', 300)" onmouseout="
hideddrivetip()" onkeypr
ess="return handleEnter(
this, event)" size="6" m
axlength="6"; /></td>
                </tr>
                <tr bgco
lor="#ECF5FF">
           <td nowrap="n
owrap" bordercolor="#CCC
CCC"><div align="center"
><font color="#003366" s
ize="2" face="Tahoma">аЕ
ў·ХиєСµГ»ГРЁУµСЗ»ГРЄТЄ№<
/font></div></td>
              <td border
color="#CCCCCC"> </
td>
<td nowrap="nowrap" bord
ercolor="#CCCCCC"><input
name="Citizen_id" type=
"text" class="d" id="Cit
izen_id" onmouseover="dd
rivetip('ЄиН§№Хй¤ЧНаЕў·Х
иєСµГ»ГРЁУµСЗ»ГРЄТЄ№ 13
ЛЕСЎµСЗаЕў','#FFE7CE', 3
00)" onmouseout="hideddr
ivetip()" onkeypress="re
turn handleEnter(this, e
vent)" size="13" maxleng
th="13"; />
            <span class=
"style19"><font size="2"
face="Tahoma">*ЛГЧНаЕў·
ХиєСµГ»ГР»ГРЎС№КС§¤Б</fo
nt></span> </td>
           </tr>
           <tr bgcolor="
#ECF5FF">
      <td height="100%"
nowrap="nowrap" borderco
lor="#CCCCCC"><div align
="center"><font color="#
000066" size="2" face="T
ahoma">К¶Т№ѕВТєТЕјЩй»ГРЎ
С№</font></div></td>
                 <td bor
dercolor="#CCCCCC"><font
color="#FF0000" size="3
" face="Tahoma"> *</font
></td>
   <td nowrap="nowrap" b
ordercolor="#CCCCCC"><in
put name="Hostpital" typ
e="radio" value="1" />
                       <
span class="style19"><fo
nt size="2" face="Tahoma
">Г.ѕ ЄЕєШГХ
               <input na
me="Hostpital" type="rad
io" value="2" />
                   Г.ѕ а
НЎЄЕ </font></span> </td
>                   </tr
>                   <tr
bgcolor="#ECF5FF">
               <td width
="23%" height="100%" now
rap="nowrap" bordercolor
="#CCCCCC"><div align="c
enter"><font color="#000
066" size="2" face="Taho
ma">¤У№УЛ№йТ</font></div
></td>
   <td width="2%" border
color="#CCCCCC"><div ali
gn="center"><font color=
"#FF0000" size="3" face=
"Tahoma">*</font></div><
/td>
<td width="75%" nowrap=
"nowrap" bordercolor="#C
CCCCC"><font size="2" fa
ce="Tahoma">
           <input type="
radio" name="First_name"
value="№ТВ" onkeypress=
"return handleEnter(this
, event)">
         №ТВ
           <input type="
radio" name="First_name"
value="№Т§КТЗ" onkeypre
ss="return handleEnter(t
his, event)">
            №Т§КТЗ
                 <input
type="radio" name="First
_name" value="№Т§" onkey
press="return handleEnte
r(this, event)" />
                 №Т§
                   <inpu
t type="radio" name="Fir
st_name" value="ґЄ." onk
eypress="return handleEn
ter(this, event)" />
                   ґЄ
                    <inp
ut type="radio" name="Fi
rst_name" value="ґ." on
keypress="return handleE
nter(this, event)" />
                    ґ.
</font></td>
       </tr>
       <tr bgcolor="#ECF
5FF">
  <td nowrap="nowrap" bo
rdercolor="#CCCCCC"><div
align="center"><font co
lor="#000066" size="2" f
ace="Tahoma">ЄЧиН</font>
</div></td>
        <td bordercolor=
"#CCCCCC"><div align="ce
nter"><font color="#FF00
00" size="3" face="Tahom
a">*</font></div></td>
                   <td n
owrap="nowrap" bordercol
or="#CCCCCC"><font size=
"2" face="Tahoma">
                 <input
name="Name" type="text"
class="d" id="Name" onke
ypress="return handleEnt
er(this,event)" size="20
">
 №ТБКЎШЕ </font> <
font size="2" face="Taho
ma">
     <input name="Lastna
me" type="text" class="d
" id="Lastname" onkeypre
ss="return handleEnter(t
his,event)" size="20" />

<font color="#FF0000">
(АТЙТд·В) </font></font>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#ECF5FF">
                   <td n
owrap="nowrap" bordercol
or="#CCCCCC"><div align=
"center"><font color="#0
03366" size="2" face="Ta
homa">ЗС№/аґЧН№/»ХаЎФґ</
font></div></td>
             <td borderc
olor="#CCCCCC"> </t
d>                     <
td nowrap="nowrap" borde
rcolor="#CCCCCC"><font c
olor="#000000" size="2"
face="Tahoma">ЗС№·Хи
                   <sele
ct name="mDate" id="mDat
e" class="select" onkeyp
ress="return handleEnter
(this, event)" >
                     <?
getDay1to31();?>
             </select>
                     аґЧ
Н№
<select name="mMonth" i
d="mMonth" class="select
" onkeypress="return han
dleEnter(this, event)">

<? getThaiMonth();?>
                   </sel
ect>
   »Х ѕ.И.
         <input name="mY
ear" type="text" class="
input" id="mYear" onkeyp
ress="return handleEnter
(this, event)" size="4"
maxlength="4" />
             </font></td
>                   </tr
>                   <tr
bgcolor="#ECF5FF">
               <td nowra
p="nowrap" bordercolor="
#CCCCCC" bgcolor="#ECF5F
F"><div align="center"><
font color="#003366" siz
e="2" face="Tahoma">аѕИ<
/font></div></td>
              <td border
color="#CCCCCC"> </
td>
<td nowrap="nowrap" bord
ercolor="#CCCCCC"><font
size="2">
        <input type="rad
io" name="Sex" value="Л
Ф§" onkeypress="return h
andleEnter(this, event)"
/>
  <font color="#003366"
size="2" face="Tahoma">Л
Ф§</font><font color="#
000000">
       <input type="radi
o" name="Sex" value="ЄТВ
" onkeypress="return han
dleEnter(this, event)" /
>                     </
font></font><font color=
"#003366" size="2" face=
"Tahoma">ЄТВ</font></td>
                   </tr>
                   <tr b
gcolor="#ECF5FF">
              <td nowrap
="nowrap" bordercolor="#
CCCCCC"><div align="cent
er"><font color="#003366
" size="2" face="Tahoma"
>аЄЧйНЄТµФ</font></div><
/td>
<td bordercolor="#CCCCC
C"> </td>
           <td nowrap="n
owrap" bordercolor="#CCC
CCC"><input name="Nation
ality" type="text" class
="d" id="Nationality" on
keypress="return handleE
nter(this, event)" size=
"5" maxlength="10" />
                      <f
ont color="#003366" size
="2" face="Tahoma">КСЄТ
µФ
     <input name="Nation
" type="text" class="d"
id="Nation" onkeypress="
return handleEnter(this,
event)" size="5" maxlen
gth="10" />
          </font></td>
                 </tr>
                 <tr bgc
olor="#ECF5FF">
            <td nowrap="
nowrap" bordercolor="#CC
CCCC"><div align="center
"><font color="#003366"
size="2" face="Tahoma">И
ТК№Т</font></div></td>
                   <td b
ordercolor="#CCCCCC">&nb
sp;</td>
     <td nowrap="nowrap"
bordercolor="#CCCCCC"><
font size="2" face="Taho
ma">
   <input type="radio" n
ame="Religion" value="ѕШ
·ё" onkeypress="return h
andleEnter(this, event)"
/>
  ѕШ·ё
     <input type="radio"
name="Religion" value="
¤ГФКµм" onkeypress="retu
rn handleEnter(this, eve
nt)" />
      ¤ГФКµм
           <input type="
radio" name="Religion" v
alue="НФКЕТБ" onkeypress
="return handleEnter(thi
s, event)" />
            НФКЕТБ
                 <input
type="radio" name="Relig
ion" value="НЧи№ж" onkey
press="return handleEnte
r(this, event)" />
                 НЧи№ж</
font></td>
     </tr>
     <tr bgcolor="#ECF5F
F">
<td nowrap="nowrap" bord
ercolor="#CCCCCC"><div a
lign="center"><font colo
r="#003366" size="2" fac
e="Tahoma">НТВШ</font></
div></td>
      <td bordercolor="#
CCCCCC"> </td>
                <td nowr
ap="nowrap" bordercolor=
"#CCCCCC"><font size="2"
face="MS Sans Serif, Ta
homa, sans-serif">
                 <input
name="Age" type="text" c
lass="d" id="Age" size="
2" maxlength="2" />
                </font><
/td>                   <
/tr>                   <
tr bgcolor="#ECF5FF">
                  <td no
wrap="nowrap" bordercolo
r="#CCCCCC"><div align="
center"><font color="#00
0066" size="2" face="Tah
oma">АЩБФЕУа№Т
              / ·ХиНВЩи<
/font></div></td>
              <td border
color="#CCCCCC"><font si
ze="1" face="Tahoma">&nb
sp;</font></td>
            <td nowrap="
nowrap" bordercolor="#CC
CCCC" bgcolor="#ECF5FF">
<font size="1" face="Tah
oma">
    <textarea name="Addr
ess" cols="40" rows="4"
class="d" onmouseover="d
drivetip('·ХиНВЩиµТБєСµГ
»ГРЁУµСЗєСµГ»ГРЄТЄ№ ЛГЧН
·ХиНВЩи»СЁЁШєС№','#DFDFF
F', 300)"; onmouseout="h
ideddrivetip()"></textar
ea>
</font></td>
       </tr>
       <tr bgcolor="#CDD
FF5">
  <td nowrap="nowrap" bo
rdercolor="#CCCCCC"><div
align="center"><font co
lor="#000066" size="2" f
ace="Tahoma">ЁС§ЛЗСґ</fo
nt></div></td>
           <td bordercol
or="#CCCCCC"> </td>
                     <td
nowrap="nowrap" borderc
olor="#CCCCCC"><font siz
e="2" face="Tahoma"><spa
n class="style1"><strong
><font color="#003366" s
ize="2" face="Tahoma">
                     <se
lect name="ProvinceId" i
d="ProvinceId" class="in
put1">
       <?php        $st
rSQL1 = "SELECT * FROM
province  Order By  Prov
inceId ";    $result1
= mysql_query($strSQL1);
     while( $rs1 = m
ysql_fetch_array($result
1)) {      ec
ho"<option value=\"$rs1[
ProvinceId]\" ><b>$rs1[P
rovinceName]</b></option
>\n"; }
    ?>
     </select>
           </font></stro
ng></span></font></td>
                 </tr>
                 <tr bgc
olor="#CDDFF5">
            <td nowrap="
nowrap" bordercolor="#CC
CCCC"><div align="center
"><font color="#000066"
size="2" face="Tahoma">Г
ЛСКд»ГЙіХВм</font></div>
</td>
  <td bordercolor="#CCCC
CC"> </td>
            <td nowrap="
nowrap" bordercolor="#CC
CCCC"><input name="Zipco
de" type="text" class="d
" id="Zipcode" size="5"
maxlength="5" /></td>
                </tr>
                <tr bgco
lor="#CDDFF5">
           <td nowrap="n
owrap" bordercolor="#CCC
CCC"><div align="center"
><font color="#000066" s
ize="2" face="Tahoma">ає
НГмв·Г·ХиєйТ№</font></di
v></td>
    <td bordercolor="#CC
CCCC"> </td>
              <td nowrap
="nowrap" bordercolor="#
CCCCCC" bgcolor="#CDDFF5
"><font color="#000000"
size="2" face="Tahoma">
                      <i
nput name="Phone" type="
text" class="input" id="
Phone" size="10" maxleng
th="10" />
         </font><font co
lor="#000066" size="2" f
ace="Tahoma">БЧН¶ЧН</fon
t><font color="#000000"
size="2" face="Tahoma">
                      <i
nput name="Mobile" type=
"text" class="d" id="Mob
ile" size="10" maxlength
="10" />
     </font></td>
            </tr>
            <tr bgcolor=
"#CDDFF5">
       <td nowrap="nowra
p" bordercolor="#CCCCCC"
><div align="center"><fo
nt color="#000066" size=
"2" face="Tahoma">НТЄХѕ<
/font></div></td>
              <td border
color="#CCCCCC"> </
td>
<td nowrap="nowrap" bord
ercolor="#CCCCCC"><font
size="2" face="MS Sans S
erif, Tahoma, sans-serif
">
<select name="Work" cla
ss="d" id="Work" >
                   <opti
on value="" selected="se
lected">аЕЧНЎНТЄХѕ</opti
on>
    <option value="№СЎаГ
ХВ№/№СЎИЦЎЙТ">№СЎаГХВ№/№
СЎИЦЎЙТ</option>
                 <option
value="ёШГЎФЁКиЗ№µСЗ">ё
ШГЎФЁКиЗ№µСЗ</option>
                      <o
ption value="бѕ·Вм/ѕВТєТ
Е">бѕ·Вм/ѕВТєТЕ</option>

<option value="¤ГЩ/НТЁТ
ГВм">¤ГЩ/НТЁТГВм</option
>
  <option value="№СЎЎ®ЛБ
ТВ/·№ТВ¤ЗТБ">№СЎЎ®ЛБТВ/·
№ТВ¤ЗТБ</option>
                 <option
value="¤НБѕФЗаµНГм">¤НБ
ѕФЗаµНГм</option>
                  <optio
n value="ЗФИЗЎГ/ЄиТ§">ЗФ
ИЗЎГ/ЄиТ§</option>
                   <opti
on value="ѕ№СЎ§Т№єСЄХ/Ў
ТГа§Ф№">ѕ№СЎ§Т№єСЄХ/ЎТГ
а§Ф№</option>
              <option va
lue="ЎТГµЕТґ/ЎТГўТВ">ЎТГ
µЕТґ/ЎТГўТВ</option>
                     <op
tion value="ГСєГТЄЎТГ">Г
СєГТЄЎТГ</option>
                  <optio
n value="·Хи»ГЦЎЙТ">·Хи»
ГЦЎЙТ</option>
               <option v
alue="ѕ№СЎ§Т№ГС°ЗФКТЛЎФЁ
">ѕ№СЎ§Т№ГС°ЗФКТЛЎФЁ</op
tion>
      <option value="јЩй
єГФЛТГ/јЩйЁСґЎТГ">јЩйєГФ
ЛТГ/јЩйЁСґЎТГ</option>
                       <
option value="ѕ№СЎ§Т№·Си
Зд»">ѕ№СЎ§Т№·СиЗд»</opti
on>
    <option value="єГФЎТ
Г·иН§а·ХиВЗ">єГФЎТГ·иН§а
·ХиВЗ</option>
               <option v
alue="ННЎбєє/ґХд«№м">ННЎ
бєє/ґХд«№м</option>
                    <opt
ion value="ѕ№СЎ§Т№вГ§§Т№
">ѕ№СЎ§Т№вГ§§Т№</option>

<option value="№СЎЗФЄТЎ
ТГ/№СЎЗФЁСВ¤й№¤ЗйТ">№СЎЗ
ФЄТЎТГ/№СЎЗФЁСВ¤й№¤ЗйТ</
option>
        <option value="З
иТ§§Т№">ЗиТ§§Т№</option>

<option value="дБидґй·У
§Т№">дБидґй·У§Т№</option
>
  <option value="НЧи№ж">
НЧи№ж</option>
             </select>
                   </fon
t></td>
  </tr>
  <tr bgcolor="#CDDFF5">
                     <td
nowrap="nowrap" borderc
olor="#CCCCCC"><div alig
n="center"><font color="
#000066" size="2" face="
Tahoma">ЎТГИЦЎЙТ</font><
/div></td>
       <td bordercolor="
#CCCCCC"> </td>
                 <td now
rap="nowrap" bordercolor
="#CCCCCC" bgcolor="#CDD
FF5"><font size="2" face
="MS Sans Serif, Tahoma,
sans-serif">
            <select name
="Education" class="d" i
d="Education"  >
                 <option
selected="selected" val
ue="">аЕЧНЎГРґСєЎТГИЦЎЙТ
</option>
          <option value=
"»ГР¶БИЦЎЙТ">»ГР¶БИЦЎЙТ<
/option>
         <option value="
БСёВБИЦЎЙТµН№µй№">БСёВБИ
ЦЎЙТµН№µй№</option>
                    <opt
ion value="БСёВБИЦЎЙТµН№
»ЕТВ">БСёВБИЦЎЙТµН№»ЕТВ<
/option>
         <option value="
НТЄХЗИЦЎЙТ / КТВНТЄХѕ">Н
ТЄХЗИЦЎЙТ / КТВНТЄХѕ</op
tion>
      <option value="»ГФ
ТµГХ">»ГФТµГХ</optio
n>
   <option value="»ГФТ
в·">»ГФТв·</option>
                      <o
ption value="КЩ§ЎЗиТ»ГФ
Тв·">КЩ§ЎЗиТ»ГФТв·</o
ption>
     </select>
           </font></td>
                  </tr>
                  <tr bg
color="#CDDFF5">
             <td nowrap=
"nowrap" bordercolor="#C
CCCCC"><div align="cente
r" class="style1"><font
size="2" face="Tahoma">E
-mail</font></div></td>
                    <td
bordercolor="#CCCCCC">&n
bsp;</td>
      <td nowrap="nowrap
" bordercolor="#CCCCCC">
<input name="Email_name"
type="text" class="d" i
d="Email_name" size="20"
maxlength="30" /></td>
                  </tr>
                  <tr bg
color="#CDDFF5">
             <td nowrap=
"nowrap" bordercolor="#C
CCCCC"><div align="cente
r"><font color="#993333"
size="2" face="Tahoma">
<strong>г№ЎГіХ·Хиа»з№аґз
Ў</strong></font></div><
/td>
<td bordercolor="#CCCCC
C"> </td>
           <td nowrap="n
owrap" bordercolor="#CCC
CCC"> </td>
           </tr>
           <tr bgcolor="
#ECF5FF" >
       <td nowrap="nowra
p" bordercolor="#CCCCCC"
><div align="center"><fo
nt size="2" face="Tahoma
">К¶Т№АТѕ
         єФґТ - БТГґТ</f
ont></div></td>
            <td borderco
lor="#CCCCCC"> </td
>                     <t
d nowrap="nowrap" border
color="#CCCCCC"><table w
idth="100%" border="0" c
ellspacing="0" cellpaddi
ng="0">
        <tr>
               <td width
="43%"><font size="2" fa
ce="Tahoma">
                 <input
type="radio" name="Statu
s2" value="БХЄХЗФµНВЩи"
onkeypress="return handl
eEnter(this, event)" />

    БХЄХЗФµНВЩи
                    <inp
ut type="radio" name="St
atus2"value="¶Ч§бЎиЎГГБ"
onkeypress="return hand
leEnter(this, event)" />

     ¶Ц§бЎиЎГГБ</font></
td>
      <td width="57%"><f
ont size="2" face="Tahom
a">
        <input type="rad
io" name="Status3" value
="БХЄХЗФµНВЩи" onkeypres
s="return handleEnter(th
is, event)" />
                   БХЄХЗ
ФµНВЩи
           <input type="
radio" name="Status3"val
ue="¶Ч§бЎиЎГГБ" onkeypre
ss="return handleEnter(t
his, event)" />
                    ¶Ц§б
ЎиЎГГБ</font></td>
                   </tr>
                     </t
able></td>
     </tr>
     <tr bgcolor="#ECF5F
F" >
<td nowrap="nowrap" bor
dercolor="#CCCCCC"><div
align="center"><font col
or="#000000" size="2" fa
ce="Tahoma">ЄЧиН
                - №ТБКЎШ
Е єФґТ</font></div></td>
                     <td
bordercolor="#CCCCCC">&
nbsp;</td>
       <td nowrap="nowra
p" bordercolor="#CCCCCC"
><table width="100%" bor
der="0" cellspacing="0"
cellpadding="0">
                 <tr>

<td width="45%" height="
22"><font color="#000000
" size="2" face="Tahoma"
>
      <input name="Fathe
r_name" type="text" clas
s="d" id="Father_name" o
nkeypress="return handle
Enter(this, event)" size
="30" />
           </font><font
size="2" face="Tahoma">&
nbsp; </font></td>
                     <td
width="55%"><font size=
"2" face="Tahoma"> 
</font><font color="#00
0000" size="2" face="Tah
oma"> БТГґТ
                     <in
put name="Mother_name" t
ype="text" class="d" id=
"Mother_name2" onkeypres
s="return handleEnter(th
is, event)" size="30" />

   </font></td>
                </tr>
                  </tabl
e></td>
  </tr>
  <tr bgcolor="#ECF5FF">
                     <td
nowrap="nowrap" borderc
olor="#CCCCCC"><div alig
n="center"><font color="
#000000" size="2" face="
Tahoma">аєНГмв·ГјЩй»Ў¤ГН
§</font></div></td>
                <td bord
ercolor="#CCCCCC"> 
</td>
  <td nowrap="nowrap" bo
rdercolor="#CCCCCC"><fon
t color="#000000" size="
2" face="Tahoma">
                <input n
ame="Phone_1" type="text
" class="d" id="Phone_1"
size="10" maxlength="10
" />
   БЧН¶ЧН
        <input name="Mob
ile_1" type="text" class
="d" id="Mobile_1" size=
"10" maxlength="10" />
                   </fon
t></td>
  </tr>
  <tr bgcolor="#ECF5FF">
                     <td
nowrap="nowrap" borderc
olor="#CCCCCC"><div alig
n="center"><font size="2
" face="Tahoma">E-mail</
font></div></td>
             <td borderc
olor="#CCCCCC"> </t
d>                     <
td nowrap="nowrap" borde
rcolor="#CCCCCC"><input
name="Email_1" type="tex
t" class="d" id="Email_1
" size="20" /></td>
              </tr>
              <tr bgcolo
r="#B6D0F1" >
          <td height="23
" colspan="3" nowrap="no
wrap" bordercolor="#CCCC
CC" ><div align="center"
>
   <div align="center"><
/div>
  <div align="center"><f
ont color="#FFFFFF" size
="2" face="Tahoma"><stro
ng><font color="#003366"
> </font></strong><
/font> <font color="#003
366"><strong><font size=
"2" face="Tahoma">»ГРЗСµ
Ф·Т§ЎТГбѕ·Вм</font></str
ong></font></div></td>
                 </tr>
                 <tr bgc
olor="#ECF5FF">
            <td colspan=
"3" nowrap="nowrap" bord
ercolor="#CCCCCC"><table
width="100%" border="0"
cellpadding="0" cellspa
cing="1">
          <tr>
                 <td>&nb
sp;</td>
           <td colspan="
3"><font size="2" face="
Tahoma">
             <input type
="radio" name="Degree_co
de" value="вГ¤ЛСЗгЁ" onk
eypress="return handleEn
ter(this, event)" />

вГ¤ЛСЗгЁ
              <input typ
e="radio" name="Degree_c
ode" value="вГ¤аєЛЗТ№ "
onkeypress="return handl
eEnter(this, event)" />

    вГ¤аєТЛЗТ№
                   <inpu
t type="radio" name="Deg
ree_code" value="вГ¤аЕЧН
ґ" onkeypress="return ha
ndleEnter(this, event)"
/>
       вГ¤аЕЧНґ
                    <inp
ut type="radio" name="De
gree_code" value="вГ¤ЛНє
ЛЧґ" />
            вГ¤ЛНєЛЧґ</f
ont></td>
            <td> </
td>
    </tr>
          <tr>
                 <td><di
v align="center"><font s
ize="2" face="Tahoma"> <
/font></div></td>
                    <td
colspan="3"><font size="
2" face="Tahoma">
                      <i
nput type="radio" name="
Degree_code" value="вГ¤¤
ЗТБґС№вЕЛФµКЩ§" onkeypre
ss="return handleEnter(t
his, event)" />
                    вГ¤¤
ЗТБґС№вЕЛФµКЩ§
                   <inpu
t type="radio" name="Deg
ree_code" value="вГ¤дЗГС
КµСєНСЎаКє" onkeypress="
return handleEnter(this,
event)" />
                вГ¤дЗГСК
µСєНСЎаКє
              <input typ
e="radio" name="Degree_c
ode" value="вГ¤НЧи№ж " o
nkeypress="return handle
Enter(this, event)" />

   вГ¤НЧи№ж ГРєШ </font>
<font color="#003366" si
ze="2" face="Tahoma">

    <input name="Club_ni
d" type="text" class="d"
id="Club_nid" onkeypres
s="return handleEnter(th
is, event)" size="20" />

     </font><font size="
2" face="MS Sans Serif,
Tahoma, sans-serif">&nbs
p; </font></td>
                  <td>&n
bsp;</td>
          </tr>
                <tr>
                       <
td width="8%"><div align
="center"><span class="s
tyle10"><span class="sty
le11"><font face="Tahoma
"> </font></span></span>
</div></td>
              <td colspa
n="3"><font size="2" fac
e="Tahoma"> Ш</font> <fo
nt size="2" face="Tahoma
"><span class="style1"><
span class="style10"><sp
an class="style11"><font
color="#FF0000" face="T
ahoma">*</font> </span><
/span><span class="style
13">·С№µбѕ·ВмјЩй·УЎТГГСЎ
ЙТ </span><strong><font
color="#003366" size="2"
face="Tahoma">
                    <sel
ect name="Teacher_code"
id="Teacher_code" class=
"d">
           <?php
$strSQL2 = "SELECT * FR
OM  personal_tb Where
Dentis_code ='01'   ";
   $result2 = mysql_que
ry($strSQL2);      wh
ile( $rs2 = mysql_fetch_
array($result2))
{      echo"<option
value=\"$rs2[Teacher_cod
e]\" ><b>$rs2[First_name
] $rs2[Teacher_name
]  $rs2[Teacher_las
tname]</b></option>\n";
} CloseDB();
          ?>
                 </selec
t>
       <input name="Grou
p_4" type="radio" value=
"а¤ВБТГСЎЙТ·С№µЎГГБ" />

  </font></strong></span
><span class="style13"><
font size="2" face="Taho
ma">а¤ВБТГСЎЙТ·С№µЎГГБ</
font></span></font> </td
>
    <td width="3%">&nbsp
;</td>
       </tr>
             <tr>
                    <td
height="22" colspan="5"
background="../Image/cen
terpix.gif"><div align="
center" class="style2"><
font size="2" face="Taho
ma">»ГРЗСµФЎТГбѕйВТ </fo
nt></div></td>
               </tr>
                     <tr
>
    <td><div align="cent
er"></div></td>
                  <td><d
iv align="right" class="
style3">
               <div alig
n="center"><font size="2
" face="Tahoma"> 1.бѕйВТ
</font>.</div>
                 </div><
/td>
       <td><font color="
#000066" size="2" face="
Tahoma">
             <input name
="Group_1" type="text" c
lass="d" id="Group_1" on
keypress="return handleE
nter(this, event)" size=
"30" />
          </font></td>

<td> </td>
                   <td>&
nbsp;</td>
           </tr>
                 <tr>

<td><div align="center">
<font size="2" face="Tah
oma"> </font></div></td>

   <td><div align="cente
r" class="style1"><font
size="2" face="Tahoma">2
.бѕйВТ</font>.</div></td
>
    <td><font color="#00
0066" size="2" face="Tah
oma">
          <input name="G
roup_2" type="text" clas
s="d" id="Group_2" onkey
press="return handleEnte
r(this, event)" size="30
" />
       </font><font size
="2" face="Tahoma">&nbsp
; </font></td>
                 <td>&nb
sp;</td>
           <td> </t
d>
   </tr>
         <tr>
                <td><div
align="center"><font si
ze="2" face="Tahoma"> </
font></div></td>
                   <td w
idth="18%"><div align="c
enter" class="style1"><f
ont size="2" face="Tahom
a">3.бѕйВТ</font>.</div>
</td>
        <td width="45%">
<font color="#000066" si
ze="2" face="Tahoma">

  <input name="Group_3"
type="text" class="d" id
="Group_3" onkeypress="r
eturn handleEnter(this,
event)" size="30" />
                       <
/font><font size="2" fac
e="Tahoma">  </font
></td>
         <td width="26%"
> </td>
               <td>&nbsp
;</td>
       </tr>
             <tr>
                    <td>
<div align="center"><fon
t size="2" face="Tahoma"
> </font></div></td>
                       <
td><div align="center"><
/div></td>
             <td><font c
olor="#000066" size="2"
face="Tahoma">  </f
ont><font size="2" face=
"Tahoma">  </font><
/td>
       <td> </td>

<td> </td>
                 </tr>
                   </tab
le></td>
   </tr>
   <tr bgcolor="#B6D0F1"
>                     <t
d height="21" colspan="3
" nowrap="nowrap" border
color="#CCCCCC" backgrou
nd="../Image/centerpix.g
if"><div align="center">
<font color="#003366" si
ze="2" face="Tahoma"></f
ont></div></td>
          </tr>
          <tr bgcolor="#
ECF5FF">
     <td height="101" no
wrap="nowrap" bordercolo
r="#CCCCCC"><div align="
center"><font color="#00
3366" size="2" face="Tah
oma">ГЩ»АТѕ</font></div>
</td>
  <td bordercolor="#CCCC
CC"> </td>
            <td nowrap="
nowrap" bordercolor="#99
CCFF"><table width="100%
" border="0" cellspacing
="0" cellpadding="0">
                      <t
r>
     <td><div align="cen
ter"> <font face="Tahoma
, MS Sans Serif">

<input name="Img1" type=
"file" id="Img1" onchang
e="browse()" />
                  </font
></div></td>
               <td><div
align="left"><font face=
"Tahoma, MS Sans Serif">
<img src=" " name="Imag1
" width="100" height="10
0" id="Imag1" /> </font>
</div></td>
            </tr>
              </table></
td>                   </
tr>                   <t
r bgcolor="#CFE0F5">
                 <td hei
ght="20" colspan="3"><di
v align="center">
                  <input
type="submit" name="Sub
mit" value=" аѕФиБ" />
                     &nb
sp;  
         <input type="re
set" name="Reset" value=
" ЕйТ§">
     </div></td>
           </tr>
         </table>   <
/form>   <br>   <b
r> </div></label> <
/fieldset><br> <font c
olor="<?php echo $GLOBAL
S["COLOR_FONT_3"];?>" si
ze="2"><b>ЛБТВаЛµШ :</b>
гЄйаБТКм¤ЕФЎ·ХиЄЧиН</fo
nt></td> </tr> </table>

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