">
หน้าหลัก
แก้ไขข้อมูลคนไข้
เลขที่ HN
*
วันที่เข้าทำการรักษา
*
วันที่
$mDate\n "; else echo"\n\t
$i
\n "; } // getDay1to31(); ?>
เดือน
$CMonth\n "; else echo"\n\t
$ThaiMonth[$i]
\n "; } // getThaiMonth(); ?>
ปี พ.ศ.
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
*หรือเลขที่บัตรประประกันสังคม
สิทธิการรักษา
*
value="Y" />
เบิกได้
value="N" />
เบิกไม่ได้
คำนำหน้า
*
$rs7[prefixName]
\n"; while( $rs8 = mysql_fetch_array($result8)) { echo"
$rs8[prefixName]
\n"; } } ?>
ชื่อ
*
นามสกุล
(ภาษาไทย)
วัน/เดือน/ปีเกิด
วันที่
$mDate\n "; else echo"\n\t
$i
\n "; } // getDay1to31(); ?>
เดือน
$CMonth\n "; else echo"\n\t
$ThaiMonth[$i]
\n "; } // getThaiMonth(); ?>
ปี พ.ศ.
เพศ
value="หญิง" />
หญิง
value="ชาย" /> ชาย
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
value="พุทธ" /> พุทธ
value="คริสต์" /> คริสต์
value="อิสลาม" /> อิสลาม
value="อื่นๆ" /> อื่นๆ
อายุ
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
ภูมิลำเนา / ที่อยู่
<? echo $rs[Address]?>
ตำบล
" size="15" maxlength="100" readonly="readonly" />
อำเภอ
" size="15" maxlength="100" readonly="readonly" />
จังหวัด
" size="15" maxlength="100" readonly="readonly" />
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรที่บ้าน
มือถือ
อาชีพ
>เลือกอาชีพ
>นักเรียน/นักศึกษา
>ธุรกิจส่วนตัว
>แพทย์/พยาบาล
>ครู/อาจารย์
>นักกฎหมาย/ทนายความ
>คอมพิวเตอร์
>วิศวกร/ช่าง
>พนักงานบัญชี/การเงิน
>การตลาด/การขาย
>รับราชการ
>ที่ปรึกษา
>พนักงานรัฐวิสาหกิจ
>ผู้บริหาร/ผู้จัดการ
>พนักงานทั่วไป
>บริการท่องเที่ยว
>ออกแบบ/ดีไซน์
>พนักงานโรงงาน
>นักวิชาการ/นักวิจัยค้นคว้า
>ว่างงาน
>ไม่ได้ทำงาน
>อื่นๆ
การศึกษา
>เลือกระดับการศึกษา
>ประถมศึกษา
>มัธยมศึกษาตอนต้น
>มัธยมศึกษาตอนปลาย
>อาชีวศึกษา / สายอาชีพ
>ปริญญาตรี
>ปริญญาโท
>สูงกว่าปริญญาโท
E-mail
value="โรคหัวใจ" /> โรคหัวใจ
value="โรคเบาหวาน" /> โรคเบาหวาน
value="โรคเลือด" /> โรคเลือด
value="โรคหอบหืด" /> โรคหอบหืด
value="โรคความดันโลหิตสูง" /> โรคความดันโลหิตสูง
value="โรคไวรัสตับอักเสบ" /> โรคไวรัสตับอักเสบ
value="โรคอื่นๆ" /> โรคอื่นๆ ระบุ
พนักงานนวด
$rs7[First_name] $rs7[Teacher_name] $rs7[Teacher_lastname]
\n"; while( $rs8 = mysql_fetch_array($result8)) { echo"
$rs8[First_name] $rs8[Teacher_name] $rs8[Teacher_lastname]
\n"; } } ?>
ุ
*
อายุรเวทผู้ตรวจ
$rs7[First_name] $rs7[Teacher_name] $rs7[Teacher_lastname]
\n"; while( $rs8 = mysql_fetch_array($result8)) { echo"
$rs8[First_name] $rs8[Teacher_name] $rs8[Teacher_lastname]
\n"; } } ?>
เคยมาใช้บริการ
ประวัติการแพ้ยา
1.แพ้ยา
.
2.แพ้ยา
.
3.แพ้ยา
.
รูปภาพ
" size="2">
หมายเหตุ :
ใช้เมาส์คลิกที่ชื่อ