">หน้าหลัก บันทึกรายการรักษา บันทึกการรักษา บันทึกแผนการรักษาแสดงประวัติคนไข้
ประวัติส่วนตัว
เลขที่ HN
   "; echo""; echo""; ?>
วันที่เข้าทำการรักษา
  
ชื่อ
  
วัน/เดือน/ปีเกิด
  
เพศ
  
เชื้อชาติ
   สัญชาติ  
ศาสนา
    
อายุ
    
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
  
สถานพยาบาลผู้ประกัน
  
ภูมิลำเนา / ที่อยู่
    
จังหวัด
    
รหัสไปรษณีย์
    
เบอร์โทรที่บ้าน
   มือถือ  
อาชีพ
      
การศึกษา
      
E-mail
    
ในกรณีที่เป็นเด็ก
      
สถานภาพ บิดา
  
    มารดา
 
ชื่อ - นามสกุล บิดา
  
       มารดา
 
เบอร์โทรผู้ปกครอง
   มือถือ  
E-mail
    
  ประวัติทางการแพทย์
มีโรค
    
โรคอื่นๆ
ุ      
* ทันตแพทย์ผู้ทำการรักษา
ุ
ประวัติการแพ้ยา
1.แพ้ยา.
      
2.แพ้ยา.
      
3.แพ้ยา.
      
     

" size="2">หมายเหตุ : ใช้เมาส์คลิกที่ชื่อ