">
หน้าหลัก
แบบฟอร์มกรอประวัติข้อมูลคนไข้
แบบฟอร์มประวัติคนไข้
ประวัติส่วนตัว
วันที่เข้าทำการรักษา
*
วันที่
เดือน
ปี พ.ศ.
HN
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
*หรือเลขที่บัตรประประกันสังคม
สถานพยาบาลผู้ประกัน
*
ร.พ ชลบุรี
ร.พ เอกชล
คำนำหน้า
*
นาย
นางสาว
นาง
ดช
ดญ.
ชื่อ
*
นามสกุล
(ภาษาไทย)
วัน/เดือน/ปีเกิด
วันที่
เดือน
ปี พ.ศ.
เพศ
หญิง
ชาย
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
พุทธ
คริสต์
อิสลาม
อื่นๆ
อายุ
ภูมิลำเนา / ที่อยู่
จังหวัด
$rs1[ProvinceName]
\n"; } ?>
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรที่บ้าน
มือถือ
อาชีพ
เลือกอาชีพ
นักเรียน/นักศึกษา
ธุรกิจส่วนตัว
แพทย์/พยาบาล
ครู/อาจารย์
นักกฎหมาย/ทนายความ
คอมพิวเตอร์
วิศวกร/ช่าง
พนักงานบัญชี/การเงิน
การตลาด/การขาย
รับราชการ
ที่ปรึกษา
พนักงานรัฐวิสาหกิจ
ผู้บริหาร/ผู้จัดการ
พนักงานทั่วไป
บริการท่องเที่ยว
ออกแบบ/ดีไซน์
พนักงานโรงงาน
นักวิชาการ/นักวิจัยค้นคว้า
ว่างงาน
ไม่ได้ทำงาน
อื่นๆ
การศึกษา
เลือกระดับการศึกษา
ประถมศึกษา
มัธยมศึกษาตอนต้น
มัธยมศึกษาตอนปลาย
อาชีวศึกษา / สายอาชีพ
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
สูงกว่าปริญญาโท
E-mail
ในกรณีที่เป็นเด็ก
สถานภาพ บิดา - มารดา
มีชีวิตอยู่
ถึงแก่กรรม
มีชีวิตอยู่
ถึงแก่กรรม
ชื่อ - นามสกุล บิดา
มารดา
เบอร์โทรผู้ปกครอง
มือถือ
E-mail
ประวัติทางการแพทย์
โรคหัวใจ
โรคเบาหวาน
โรคเลือด
โรคหอบหืด
โรคความดันโลหิตสูง
โรคไวรัสตับอักเสบ
โรคอื่นๆ ระบุ
ุ
*
ทันตแพทย์ผู้ทำการรักษา
$rs2[First_name] $rs2[Teacher_name] $rs2[Teacher_lastname]
\n"; } CloseDB(); ?>
เคยมารักษาทันตกรรม
ประวัติการแพ้ยา
1.แพ้ยา
.
2.แพ้ยา
.
3.แพ้ยา
.
รูปภาพ
" size="2">
หมายเหตุ :
ใช้เมาส์คลิกที่ชื่อ